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Geburtsdatum
Tag
Monat
Jahr

ANAMNESE (Bitte Zutreffendes ankreuzen oder ergänzen)

Hautkrankheiten (Psoriasis, Ekzem, Pilzinfektionen, starke Akne, anderes)
Ja
Nein
Hautkrankheiten (Psoriasis, Ekzem, Pilzinfektionen, starke Akne, anderes)
Ja
Nein
Kosmetische Behandlungen oder Operationen (Botox, Hyaluron, Mesotherapie, Lifting, Blepharoplastik, Implantate, anderes)
Ja
Nein
Nervensystemerkrankungen (Schädelhirntrauma, Neurose, Neuropathie, Gesichtsnervenentzündung, Fibromyalgie, Epilepsie, anderes)
Ja
Nein
Lymphsystemerkrankungen (Lymphadenitis, Tonsillitis, anderes)
Ja
Nein
Stoffwechselstörungen (z. B. Diabetes)
Ja
Nein
Zahn-, Mund- oder Kiefererkrankungen
Ja
Nein
Geschwülste (bös- oder gutartig)
Ja
Nein
Andere Krankheiten
Ja
Nein
Schwangerschaft
Ja
Nein

Mit der Unterzeichnung dieses Dokuments versichere ich, dass ich keine medizinischen Kontraindikationen habe, die eine BIO FASZIAL Behandlung unmöglich machen. Mir ist bekannt, dass plastische Operationen, Fadenlifting oder Fillerbehandlungen Nebenwirkungen verursachen können (z. B. Asymmetrien, Schwellungen, vorübergehende

Veränderungen des Aussehens). Ich verstehe, dass unterlassene Informationen über Krankheiten oder Eingriffe die Behandlungsergebnisse beeinflussen können. Ich nehme zur Kenntnis, dass die BIO FASZIAL Behandlung nicht für mögliche Verschlechterungen meiner Gesundheit verantwortlich ist, auch wenn eine Erkrankung zeitlich nach der Behandlung auftritt.

KONTRAINDIKATIONEN

● Hauterkrankungen (Psoriasis, Ekzem, Pilzinfektionen, starke Akne)

● Gesichts- oder Trigeminusnervenentzündung

● Neuropathie

● Fibromyalgie oder chronisches Schmerzsyndrom

● HNO-Erkrankungen (z. B. Schnupfen, Mandelentzündung)

● Lymphsystemerkrankungen

● Hoher Blutdruck

● Onkologische Erkrankungen

● Schädelhirntrauma

● Diabetes

● Allgemeines Unwohlsein

● Ärztlich untersagte Anwendung der BIO FASZIAL Methode


Direkte Kontraindikationen sind Krankheiten in aktiver oder akuter Form. Ich versichere, dass keine dieser Kontraindikationen bei mir vorliegt. Sollten während der Behandlung Beschwerden oder Verletzungen auftreten, werde ich meine BIO FASZIAL Therapeutin umgehend informieren.

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